INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
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Caso Clínico
Paciente de 50 años con antecedente de DBT, HTA, consulta al Servicio de Urgencias, por que hace 48 hs comenzo con “hinchazon “ de la pierna derecha, (no le llamo la atencion por que es taxista), y ahora se preocupo porque le duele, esta caliente, roja y le imposibilita caminar y conducir.
Examenfisico: TA: 120/70, FC: 80, T° 37, Fr: 20
Pierna aumentada de tamaño, ligeramente eritematosa en parches, con dolor moderado espontaneo y a la palpacion e imposibilidad para deambular.
El medico decide solicitar paraclínicos, Eco de tejidos blandos. Llama al Ortopedista y le inicia tratamiento antibiótico. El Ortopedista decide esperar los laboratorios.
Laboratorio: Hcto: 35, Leucos: 16000, Plaquetas: 213000, glicemia: 250mg/%, urea: 0.45, creat: 1.4mg/dl, pH: 7.36, HC03: 20, Hb: 12, Na: 138meq. Eco partes blandas: sin evidencia de colecciones, importante edema del tejido celular subcutaneo.
1. Cual debe ser el tratamiento inicial del paciente. Indique cual parámetro es útil para enfocar el tratamiento inicial.
5 hs despues el paciente esta peor, la lesion esta avanzando.
2. Cual debe ser el tratamiento en este momento.
Paciente con shock séptico, e infección de piel y tejidos blandos necrotizante, se realiza debridamiento Qx. A las 6 hs fallece en el Servicio de Urgencias.
3. Indique el enfoque definitivo del caso, porque progreso la enfermedad hasta causarle la muerte al paciente.
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Caso 2.
Paciente de 30 años quien se dedica a la ganadería, previamente sana, presenta hace 7 días trauma propinado por una vaca al golpearla con sus patas traseras a nivel de tercio medio de pierna derecha. La paciente consulta al segundo día del trauma a otra institución donde deciden iniciar tratamiento con dicloxacilina 500 mg cada 8 h, en las ultimas 48 horas la paciente refiere aumento del edema, eritema, calor y zonas nefríticas a nivel de la lesión. Niega fiebre. Al ingreso se encuentra con TA 130/75, FC 112, FR 18, hidratada, resto de examen físico normal a excepción de la pierna:
Los paraclinicos muestran CH con15200 leucocitos,
85% de neutrofilos, linfocitos 10%, Cr 0,8, BUN 24, PCR 20, Na 132, K 3,2. Glu 115.
1. Indique cuales son las causas de la mala evolución del tratamiento ambulatorio de la paciente.
2. Cual seria su abordaje terapéutico actual. Indique la orden medica completa para esta paciente.
3. Cuales efectos secundarios podría presentar de acuerdo con su orden medica.
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Caso 3.
EDAD: 85 AÑOS OCUPACION: HOGAR NATURAL: FACATATIVA PROCEDENTE: BOGOTA ESTADO CIVIL: VIUDA
PACIENTE REMITIDA DE CRUZ ROJA POR 7 DIAS DE LESION ERITEMATOSA, PUNTIFORME, DOLOROSA EN CODO IZQUIERDO, ASOCIADA FIEBRE CUANTIFICADA EN 39°C, POSTERIORMENTE SE EXTENDIE A ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA, CON ERITEMA, CALOR, EDEMA Y DOLOR MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA, SE INICIA MANEJO CON OXACILINA 2 GR IV C/6H Y GENTAMICINA (NO DICE DOSIS NI DURACIÓN) DURANTE DOS DIAS, SIN PRESENTAR MEJORIA MOTIVO POR EL CUAL LA REMITEN.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL SIN MANEJO, OSTEOARTROSIS.
FARMACOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: APENDICECTOMIA, HERNIORRAFIA UMBILICAL
HOSPITALARIOS POR QUIRURGICOS.
TRASNFUSIONALES: NIEGA TOXICOS: EXPOSICION A HUMO DE LEÑA POR 20 AÑOS
ALERGICOS: DESCONOCE
FAMILIARES: MADRE FALLECIDA POR IAM
EXAMEN FISICO DE INGRESO:
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, DESHIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SIGNOS VITALES:
FC: 102 LPM, FR: 20 RPM, TA: 90/60 mmHg, T: 37.5°C, SAO2: 90% AL AMBIENTE
C/C: CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, MUCOSA ORAL SEMISECA,
CUELLO/ MOVIL, NO MASAS NO ADENOPATIAS NO INGURGITACION YUGULAR.
C/P: RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, RITMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATPORIOS CONSERVADOS, SIN SOBREAGREGADOS
ABDOMEN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, GLOBOSO, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS.
EXT: SE EVIDENCIA EDEMA, CALOR Y RUBOR QUE COMPROMETE CODO, TOTALIDAD DE ANTEBRAZO IZQUIERDO Y 2,3 Y 4 DEDO DE MANO IZQUIERDA, CON PRESENCIA DE FLICTENA EN PUNTA DE 3 DEDO, ADICIONALMENTE LIMITACION PARA LA FLEXOEXTENSION ACTIVA Y PASIVA A NIVEL DE CODO Y MANO QUE SOBREPASAN DEMARCACION.
EXTREMIDADES INFERIORES, ADECUADA PERFUSION DISTAL, SIN EDEMAS.
NEURO: ALERTA, OPRIENTADA, SIN DEFICITY MOTOR O SENSITIVO APARENTE.
PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES:
25/01/12 WBC: 25.300, NEUT: 95%, LINF: 8%, MONOCITOS: 5%, HB: 11.7, HTO: 35.0, PQTAS: 246.000 BUN: 23.18, CREAT: 0.79
EL CUADRO CLINICO ES INTERPRETADO COMO UNA SEPSIS DE TEJIDOS BLANDOS QUE NO HA MEJORADO CON TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EXTRAINSTITUCIONAL, POR ESTA RAZÓN SE ESCALONA ANTIBIÓTICO A VANCOMICINA 1G IV C 12H Y PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5G IV C 6H, PARA AMPLIAR EL ESPECTRO A COBERTURA DE GÉRMENES GRAM NEGATIVOS.
FORMULA DE INGRESO:
- HEPARINA SODICA 5000UI SC C 12H
- PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5 G IV C 8H
- VANCOMICINA 1G IV C 12H
- AMLODIPINO 5 MG CADA 12 H
- ACETAMINOFEN 1G VO C 8H
POSTERIOR A INICIO DE VANCOMICINA SE SOLICITAN AZOADOS DE CONTROL QUE EVIDENCIAN:
25/01/12 CREATININA 2,64 BUN 53,8 GASES ARTERIALES CON ACIDOSIS METABÓLICA COMPENSADA, E HIPOXEMIA SEVERA, PCR ELEVADA 43,6, ELECTROLITOS DENTRO DE LÍMITES NORMALES,
26/01/12 ECOGRAFÍA DE TEJIDOS BLANDOS, HALLAZGOS EN RELACIÓN CON CELULITIS, SIN COLECCIONES ORGANIZADAS
CREATININA 3,04, BUN 64
EN ESTE MOMENTO SE INTERPRETA COMO FALLA RENAL AGUDA, POR LO CUAL SE SUSPENDE VANCOMICINA Y SE INICIA LINEZOLID A 600MG I C 12H, Y SE AJUSTA PIPERACILINA TAZOBACTAM POR FUNCIÓN RENAL A 2,25 G C 8H, SE INICIA ANTICOAGULACIÓN PROFILÁCTICA CON HEPARINA NO FRACCIONADA 500 UI CADA 12H
CON EL NUEVO TRATAMIENTO LA PACIENTE PRESENTA MEJORÍA DE RESPUESTA INFLAMATORIA, CON MODULACIÓN DE SIRS, LEUCOCITOS EN DESCENSO 16,71, NEUT 92%, LINF 4%, PLAQ 237, HB 11,8, HCT 33,8%, CON AUMENTO PROGRESIVO DE AZOADOS
CREATININA ORINA 24H 0.42 g/24H 0.72 - 1.5
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25/01
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26/01
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27/01
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28/01
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29/01
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30/01
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31/01
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01/02
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02/02
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03/02
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04/02
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05/02
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06/02
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07/02
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08/02
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09/02
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10/02
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11/02
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12/02
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CR
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2,6
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3,0
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4,3
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4,4
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4,8
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5,0
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4,9
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5,0
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3,2
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3,4
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2,4
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2.8
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2,5
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1,9
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2,2
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1,7
|
2,2
|
2,0
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2,5
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BUN
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23
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64
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86
|
80
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79
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75
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76
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40
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41
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27
|
32
|
27
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34
|
34
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28
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16
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26
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21
|
35
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EL 01/02/12 LA PACIENTE CONTINÚA CON MEJORÍADE SU INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS, SIN EMBARGO, POR NO MEJORÍA DE AZOADOS Y DISMINUCIÓN PROGRESIVA DEL GASTO URINARIO, EL 31/02/12 SE DECIDE INICIO DE TERAPIA DIALÍTICA, INTERDIARIA.
PTH 49 CALCIO 1,12 FOSFORO 4,28
1. Cual es la causa de la Falla Renal de la Paciente.
2. Por que la paciente no respondió al tratamiento inicial instaurado.
3. Cuales son los factores de riesgo para adquirir MRSA AC (Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad).
4. Cuantos dias del tratamiento antibiótico definitivo debe recibir la paciente. Cuales son los efectos secundarios de los mismos.
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PARA COMPLEMENTAR SU REVISION PUEDE ENCONTRAR LA INFORMACION EN:
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