REPASO

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/relajantes.htm

CASOS  CLINICOS

CASO 1

Paciente de sexo femenino, de 79 años, con antecedentes de haber tenido una ooforectomía unilateral en la juventud y un accidente automovilístico cuatro años antes del ingreso, en el que se fracturó la pierna y la cadera derechas; se operó y se colocó una prótesis de cadera. Desde un año antes de ingresar tenía hipertensión arterial y se trataba con nifedipino.

Estando en excelentes condiciones generales, 3 a 4 días antes del ingreso inició un cuadro de compromiso del estado general y dolor en la cadera derecha, que aumentó progresivamente. Consultó un médico que le indicó antiinflamatorios y relajantes musculares. El día del ingreso estaba más comprometida, sudorosa, con dificultad respiratoria. Venía con una presión arterial de 170/80 mmHg, pulso de 132 lpm, frecuencia respiratoria de 32 rpm, temperatura axilar de 36,5 °C y rectal de 39,2 °C. Se encontraba sudorosa, fría, mal perfundida, con livideces en tronco y extremidades. Estaba vigil, pero no aportaba datos. Tenía ictericia de escleras. Se veía enflaquecida, siendo de contextura mesomorfa. Sin adenopatías. Ojos: pupilas isocóricas; movimientos oculares y reflejos normales. Mucosas secas, con tinte ictérico. Desdentada parcial. Carótidas sin soplos. Yugulares no ingurgitadas. Corazón con ritmo en 2 tiempos, sin soplos. Pulmones con murmullo pulmonar presente, sin ruidos anormales agregados. Abdomen blando, depresible, con ruidos intestinales disminuidos, sin masas, sin visceromegalia, y con una leve sensibilidad al presionar en flanco izquierdo. Cicatrices de operaciones anteriores en extremidad inferior derecha a raíz del antiguo traumatismo. Pulsos periféricos presentes y simétricos. El muslo derecho se veía con aumento de volumen y se palpaba infiltrado, pero sin crepitaciones subcutáneas. En lo neurológico se apreciaba algo comprometida de conciencia, pero no se evidenciaron signos de déficit focal. 

Se ingresó al Servicio Intensivo de Medicina con el diagnóstico de shock séptico, cuyo origen podría venir de la cadera derecha o de algún otro foco. Por el compromiso de muslo derecho se tomó una tomografía axial computarizada que muestró un aumento de la densidad del espacio articular de la cadera y una infiltración de las partes blandas del muslo, especialmente a nivel de tejido graso subcutáneo y músculo; no se observó presencia de aire en los tejidos.

Entre los exámenes efectuados destaca el hemograma, con hematócrito de 40% [v.r.: 36 - 46], recuento de leucocitos de29.100 /mm3 [v.r.: 4.500 - 11.000], con 96% de neutrófilos [v.r.: 54 - 62], recuento de plaquetas de 11.000 /mm3 [v.r.: 150.000 - 400.000]. Glicemia 176 mg/dl [v.r.: 65 - 110], nitrógeno ureico 68 mg/dl [v.r.: 10 - 26], creatinina 2,5 mg/dl [v.r.: 0,6 - 1,2], tiempo de protrombina 48% [v.r.: sobre 70], tiempo de tromboplastina 49 segundos [v.r.: 25 - 35], fibrinógeno 606 mg/dl [v.r.: 200 - 400], creatinfosfokinasa total 1.024 U/L [v.r.: 10 -55], con fracción MB de 64 U/L [v.r.: menos del 5% del total], bilirrubina total 6,4 mg/dl [v.r.: 0,3 - 1,3 ], electrólitos en plasma: sodio 141 mEq/L [v.r.: 136 - 145], potasio 2,26 mEq/L [v.r.: 3,5 - 4,5], cloro 107 mEq/L [v.r.: 98 - 106]. Los gases arteriales respirando una FIO2 de 60%, mostaron: PaO2 105 mmHg, pa CO2 20,7 mmHg [v.r.: 35 -45], pH 7.05 [v.r.: 7.35 -7,45], bicarbonato actual 5,8 mEq/L [v.r.: 21 -27], PAFI 176 [v.r.:sobre 300]. Los niveles de ácido láctico en el plasma estaban en 19,7 mmol/L [v.r.: 0,5 -2,2]. El examen de orina, estando la paciente con sonda vesical, mostró una microhematuria, sin signos de infección. En una ecografía abdominal, el hígado se veía de tamaño y estructura normal, vía biliar normal, vesícula contraída; páncreas y bazo normales; riñón derecho de 13 cm y el izquierdo de 11 cm, sin alteraciones en su interior. Electrocardiograma: ritmo sinusal regular, bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo izquierdo anterior. 

Se colocó un catéter de Swan Ganz que permitió medir los siguientes parámetros: gasto cardíaco 2,8 l/min, índice cardíaco 1,84 l/min/m2 (v.r. 2,7 -4,3), presión de enclavamiento en capilar pulmonar 10 mmHg (v.r. 5 - 12), resistencia vascular sistémica 1.380 din seg/cm5 (v.r. 1.000 - 1.200), resistencia vascular pulmonar 422 din seg/cm5 (v.r. 80 -240), porcentaje de extracción tisular 56%. 

Desde el ingreso se administró un tratamiento antibiótico de amplio espectro con cefotaximo (2 g IV cada 8 hrs), clindamicina (600 mg IV cada 8 hrs) y cloxacilina (2 g IV cada 8 hrs). 

La paciente tuvo una mala evolución, y su condición hemodinámica se fue comprometiendo cada vez más. Recibió drogas vasoactivas (dopamina y noradrenalina), volumen (plasma, albúmina, plaquetas y otros coloides), y finalmente se conectó a ventilación mecánica. 

No logró obtener líquido en una punción de la cadera derecha. La paciente continuó agravándose y falleció en shock refractario 8 horas después del ingreso.

INDIQUE  SUS HIPOTESIS DIAGNOSTICAS....

CONSIDERA UNA ADECUADA REANIMACION EN LA PRIMERA HORA....QUE LE ADICIONARIA?

SEGÚN LAS VARIABLES HEMODINAMICAS, CUAL O CUALES INOTROPICOS DEBIERON SER UTILIZADOS EN LA PACIENTE?

PORQUE CREE QUE EL SHOCK FUE REFRACTARIO?

CASO 2. 

Presentamos el caso de un paciente masculino de 30 años, venezolano, con historia de haber presentado períodos de apneas y dos crisis convulsivas en un vuelo entre Venezuela y Costa Rica. A su llegada al aeropuerto internacional, el paciente estaba hipertenso, desorientado, sudoroso, hipoxémico, se le estabiliza y se traslada al Servicio de Emergencias del Hospital San Rafael de Alajuela. A su ingreso el paciente estaba normotenso, taquicárdico, con saturación de oxígeno del 98%, desorientado, el resto de examen físico se describe sin hallazgos relevantes. Posteriormente presentó vómito, en el cual se observó material de aspecto plástico, que hizo sospechar transporte ilegal de drogas, por lo que se solicitó Rx de abdomen. Esta mostró imágenes de óvulos en la cámara gástrica. (figura 1). 

  
Tres horas después de su ingreso, presentó depresión sensorial, hipercapnea severa e hipoxemia que no mejoró con mascarilla de reservorio, por lo que se decidió intubarlo y ponerlo en ventilación mecánica asistida. Se consignó en el expediente que el paciente transportaba 100 óvulo s (se desconoce el contenido de los mismos), por lo que se envían muestras para estudios por tóxicos en sangre y orina. La Rx de abdomen control a las 24 horas de su ingreso mostró que los óvulo s aún persistían en la cámara gástrica y se decidió intervenirlo. Se le practicó una gastrostomía y se extrajeron 87 óvulos (uno de los cuales estaba perforado), se descartó estenosis pilórica. Se trasladó nuevamente a la VCI, con ventilación mecánica, bajo efectos de sedación y febril, por lo que se inició antibiótico terapia.

Las muestras enviadas por tóxicos en sangre y orina fueron reportadas positivas por opiáceos. Presentó evidencia clínica y de laboratorio compatible con rabdomiolisis. Al sexto día fue extubado. Al 8° día, estaba afebril, con buena evolución clínica, tolerando dieta, y expulsó los últimos óvulos. (figura 2). El paciente confirmó que transportaba 100 óvulos de heroína (el peso registrado oficialmente fue de 1.4 kilos, 14 gramos por óvulo). El valor estimado para dicha droga era de $112.000 (41 millones de colones)

CUALES SON LOS MECANISMOS DE TOXICIDAD DE LA HEROINA?

CUALES COMPLICACIONES DESDE EL PUNTO DE VISTA VENTILATORIO PODRIA TENER EL PACIENTE?

CUAL SERIA EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE? JUSTIFIQUE SU RESPUESTA.

ENVIAR SUS RESPUESTAS EN GRUPOS DE 3 PERSONAS AL CORREO: julio.garcia@evidenciaterapeutica.com A MAS TARDAR EL LUNES 14 DE MARZO.